作者：台南新樓醫院 神經內科 謝鎮陽 醫師

相關文章：[快訊] 謝鎮陽醫師參與團隊針對手術前後中風事件的重要臨床資訊進行健保資料庫研究，獲 PLOS ONE 刊登！

2018/4/15 台東普悠瑪鐵人三項（51.5 K）

羅胖（羅振宇）在《成大事者不糾結》這本書末尾分享了胡適先生這句話：「做了過河卒子，只能拚命向前。」這話對於當前的我格外貼切：外有健保資料庫轉入加值中心模式的危機或轉機，內有醫院限縮論文獎金為「每人每年只能申請兩篇」的衝擊。

大約一年前，我跟宋昇峯醫師的中風研究小團隊決定要作個嘗試，想要對目前手邊所使用的研究方法，給予升級、迭代。以下是我們這次嚐試的經驗分享，希望對其他健保資料庫研究者，能有一些幫助。

研究主題

當神經內科住院醫師時，就常遇到外科住院病人於手術後併發中風的緊急會診，這類個案處理起來普遍相當棘手。

首先因為剛進行過手術，有些藥物（譬如血栓溶解劑）往往因擔心出血風險而無法使用。另外，因為中風是在手術後沒多久發生的，病人與家屬常會有責怪、追究的反應，甚至有醫療糾紛發生。

根據文獻資料，手術本身的確是中風的危險因子，特別是心臟血管外科、胸腔外科等大手術。但過去研究比較少著墨的是病人已平安出院後，在「短中期」內（例如 90 天內）身體不同部位手術與中風的風險之關聯性，於是我們研究團隊想從這個點去作研究。

研究方法

探討手術與中風關係，常遇到一個重大問題：干擾因子（confounders）。會來醫院接受手術的病人，絕對不是「好好的一個人」，一定有個主要疾病（例如：心臟冠狀動脈有三條以上的血管阻塞，需要做繞道手術），也很可能有許多共病症（例如: 控制不良的三高、年紀大、肥胖、心房顫動、生活型態不良、缺乏運動、抽菸等）。

而這些疾病、共病症也往往都是中風的危險因子，所以若沒有一個合適的對照組、若沒有妥善校正干擾因子，就會很輕易地得到「手術會增加中風的風險」之有偏差（bias）結論。

拿自己作對照組

為解決這個問題，最近藥物流行病學界，發展出一些熱門的研究方法：Self-controlled designs，以及我們採用的「病例交叉研究設計」（case-crossover study design）。

「病例交叉研究設計」像是傳統「病例對照研究設計」（case-control study design）的小變種，簡單說就是「拿自己作對照組」（請參閱我們的論文圖）。

我們選取一群已經發生中風的病人當作 case，以中風住院日當作 case day，往前追溯 90 天當作 case period，再與整整 365 天當時的病人狀態作為對照組與相對應的 control period。然後我們比較 case period 與 control period 期間，病人接受不同種類之住院手術的機會、並計算出其勝算比（odds ratio）。

除了校正共病症與用藥外，一些未被測量但卻不太容易隨時間改變的干擾因子（unmeasured confounders），例如：基因、肥胖、抽菸、生活型態，就可以透過這樣的研究設計被校正到（請參閱論文 Table 3、Figure 2）。

新研究方法的優缺點

「病例交叉研究設計」特別適合那種「短暫暴露後，短期內會發生事件」的題目，例如我們這個手術與中風的題目，或是性行為與心肌梗塞。但這樣的研究設計需符合一個假設，就是暴露本身不能有「時間趨勢」（time trend），也就是說，不能是那種年紀越大越容易得到的暴露，否則結果也會有偏差。

為了檢視該研究假設有無成立，可以進一步使用「案例時間控制」（case-time control）的研究方法，就是拿一群沒有發生中風的族群當作控制組，檢查暴露有無時間趨勢。對此方法的細節有興趣的讀者，可進一步去看我們的論文。

升級的代價

這個新研究方法的嘗試，花了我們不少時間，投稿過程也遇到一些波折。輾轉投到 PLOS ONE，還遇到 academic editor 中途退出、失聯，然後轉換 academic editor 與重新 review 的悲慘經驗。幸好經過一年後，還是開花結果了，算是對自己的投入有個交代。

世界隨時都在快速變化，個人與團隊本就應該力求改變與創新，不能老想用過去的一招半式，一成不變地混下去。嘗試過程中，可能成果出現得很慢、也可能會沒有得到什麼成果。但相信只要記取每次嘗試的經驗，也許這次不是那麼成功的過程，會變成下次大成功的土壤喔！

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