作者：台南新樓醫院 神經內科 謝鎮陽 醫師
相關文章：[快訊] 謝鎮陽醫師探討初次缺血性腦中風病患特性與治療成果趨勢之健保資料庫文章，獲 Journal of the Neurological Sciences 刊登！
選擇源自這塊土地的回顧研究
腦中風是常見又嚴重的疾病，對於在醫院工作的神經內科醫師來說，可謂是經驗豐富。這次我們團隊，運用健保資料庫的百萬歸人檔，分析 2000 到 2012 年間，台灣初次缺血性腦中風病患的特性與住院治療趨勢變化。
回顧我從見習醫師變成神經內科主治醫師的過程，每每透過數據，回憶起這段期間腦中風治療方式的轉變，所以在寫論文時特別有感覺。我自己特別喜歡這種「歷史性」的回顧研究（譬如之前我寫的關於「台灣腦中風病患接受血栓溶解治療的全國性調查」），心想發掘並記錄自己國家與土地上發生的事，應該會讓人更愛自己的國家吧？
關於腦中風治療，大致上有甚麼變化？
2000 年到 2005 年間，神經內科醫師著重在腦中風病灶的定位：探討影響的 vascular territory、會造成怎樣的臨床症狀。如果之後用影像學檢查確認推測無誤，就很厲害；若跟推測不一樣，就查文獻看看是否有類似的解剖變異與病例系列回顧，以增進知識與下次的診斷正確率。
這個時期關於診斷後的治療，實證醫學概念還沒有很普及，治療策略常是仰賴主治醫師的過去經驗與個人意見。
2006 年 台灣腦中風登錄逐步推行至各大醫院，透過登錄腦中風病患入院後的各項檢查與評分（美國國衛院中風量表 NIHSS）逐步標準化與統一。同時美國積極推動 Get With The Guideline-Stroke 的全國性活動，台灣也跟上腳步。
2009 年到 2010 年，腦中風的急診診療流程（施打靜脈血栓溶解劑等）被衛生署納入緊急醫療責任醫院評鑑項目之一。2010 年到 2011 年則有醫策會主辦的 breakthrough series，參與的 24 家醫院透過標竿學習與品質管理手法，逐步改善腦中風醫療品質。
結果反映在數據上
從下圖中可以發現 Guidelines 遵從度、住院期間的復健治療評估與血栓溶解治療等，比率皆逐年上升；而病人的 outcomes，像是 recurrent stroke 或是 all-cause death，則是逐年減少。
多變量分析也發現這些 major outcomes 的「相對風險」，每年顯著地以 3% 的幅度下降。
回想本篇論文的研究執行過程，的確有些特點可以跟大家分享，分述於下。
健保資料庫的 validation
本研究第一件事是確立 validity 的健保資料擷取方法，包括：中風診斷碼、危險因子、中風嚴重度（這裡與這裡），超連結中的這幾篇本團隊文章歡迎研究同好參考。
研究設計與資料的呈現技巧
由於類似的研究主題與結果，已被發表過（這篇、這篇、還有這篇）且都是使用非常龐大的資料庫，例如特殊需求全人口的腦中風病患健保申報資料。相形之下，我們用百萬歸人檔找出的腦中風病人相對較少，且比較不能分析各層級醫院或個別地區對於治療預後的影響。
作為「後發」的研究者，我們的對策是「著墨病患 pre-stroke 的 vascular risk factor control，為本論文添加不同的元素」。
以下圖為例，hypertension、DM 的 prevalence 稍微增加，但中風發生前病患有使用 antihypertensive 與 antidiabetic drugs 的比例卻是下降的，這顯示台灣在 primary stroke prevention 這方面還有努力的空間。別忘了，90% 的腦中風都可歸因於 modifiable risk factors。
我的 ‘Word’ flow
2017 年 1 月 protocol 定稿後開始資料分析，農曆年後主要的數據表格已定型，然後論文骨架出現，團隊內部來回修改後於 2017/3/16 投稿。2017/5/1 就接到 editor「Accept As Is」的通知，4 天後文章完成 proof reading 刊登出來。
這樣快速的「flow」需要團隊成員夠熟稔相關技術知識，並彼此了解、合作無間，才能有這麼好的效率（更別說這期間我小孩還因為受傷而住院一週）。註：連英修部分都是倚賴共同作者宋醫師的女兒，正所謂「虎父無犬女」。
Target journal 的選擇
我們選擇的這本 Journal of Neurological Sciences (JNS) 是 World Federation of Neurology 的官方期刊，雖然 impact factor (2015: 2.126) 不算高，但我們發覺主編對台灣健保資料庫文章不排斥，而且從 accept 到 online 非常快速、不到 1 個禮拜。
此外，JNS 這本期刊不收刊登費，因此相關領域的研究同好未來可以考慮。
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