作者：嘉義長庚醫院 神經外科 楊為巽 醫師
相關文章：[快訊] 楊為巽醫師探討「創傷性腦損傷」後發生內分泌功能不全之健保資料庫文章，獲 Scientific Reports 刊登！
從臨床工作中發現研究題材
故事起源自一位嚴重頭部外傷、已在加護病房多日的病患，腦出血無惡化，但昏迷指數卻沒進步。檢查後判定為內分泌異常，在給予藥物治療後病況終有進展。
其實這樣的案例偶爾都會遇到，但多半比較輕微、或僅為暫時現象，這次的案例因為相對嚴重才有搜尋文獻的動作。研究後我發現過往文獻的 limitation 可歸納如下：
- 單一研究的病人數小於 200 個，且人數多的、追蹤時間就不長。
- 常見追蹤時間為 2 年。有長期追蹤資料的文章、人數就非常少（甚至變成 case report）。
- 雖有 guideline，但卻沒有確定的數據（連 incidence 都沒有定論）。
- 最重要的，還沒有人用健保資料庫 (NHIRD) 分析過。
資料庫選擇與分析細節
與敝院研究中心的楊曜旭醫師討論後，決定用百萬歸人檔進行研究。因為參考前人的 NHIRD 頭部外傷研究也是用百萬歸人檔，5 年約有 50000 個案例；文獻回顧後發現內分泌異常的發生率至少為 2%，以此推論最後的個案數不會太少；用五年追蹤期的資料進行統計分析，也將優於過往文獻。
運氣不錯地，初步分析後發現頭部外傷和內泌異常確實有關。但是從研究完整度、嚴謹度方面來說，仍有很多要整理的地方，整體架構也還需調整，譬如：
- 如何定義頭部外傷？門診診斷碼？有無出血？有無頭骨骨折？除了和科內其他醫師、院內負責健保申報的部門討論，也參考了其他的文獻。
- 如何定義內分泌異常？這部分就是考驗人際關係的時候。當時是和內分泌科黃峻偉醫師討論，專科醫師在什麼情況會下這個診斷？需不需要檢查？會不會用到處置碼？會不會用到藥物碼？另外也同樣和院內申報部門討論，以及參考過往文獻。
- 有無需注意的 confounder？除了常用的糖尿病、高血壓…等，有沒有其他因素會導致內分泌異常？這部份我們是把之前有腦部疾病的病人排除。
架構上確定後再跑一次分析與統計，結果看起來仍然是有相關，所以在曜旭兄的鞭策下，我們繼續作進一步的分析。
繼續努力幫論文「加值」
知道了頭部外傷和內分泌異常可能有關，但要怎麼讓論文的內容更充實呢？這部份主要是參考前人的文獻與經驗，例如：
- 頭部外傷也分很多種類，顱內出血患者是否更容易發生內分泌異常？頭骨骨折？顏面骨骨折？出血位置？但用診斷碼要很小心，所以後來出血位置我們沒有納入最後成果。
- 哪種 hormone 異常？是否 acquired？畢竟內分泌的機制非常複雜（對我來說），幸好 pituitary abnormal 有其診斷碼，所以我們就單獨看這一項的相關性。
- 追蹤時間：不同的追蹤時間造成的影響也曾有人作過，所以我們也跟著作看看，結果卻意外的不一樣。
論文撰寫
至於論文的寫法與圖表的製作，基本上都是從上過的新思惟課程《醫學論文與寫作工作坊》中學到的，所以就不描述了（混）。
特別想說的是，在 discussion 部份對結果作解釋時，我們會先與過往論文比較。和前人的結論一樣便容易解釋；如果不一樣，建議至少找一、兩篇一樣的，然後再加上自已的解釋與推論，例如：我們統計發現 xxx，而在 A 大師的論文中卻是…，但是 B 大師文章中的結果則和我們類似，這可能是…。
投稿過程
論文寫完總是要見公婆，本來想投神經外科的期刊，不過影響因子真的不高，所以後來選擇投內科系的期刊。
先投稿到 Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism (impact factor 2015: 5.531)，3 天就 reject（真好），理由是 quality 未夠班（簡單明暸）。第二次投錯，投到非 SCI 期刊，雖然 accept，但趕緊 withdrawal。第三次就是投稿到最後的歸宿 – Scientific Reports。
Scientific Reports 的投稿與審閱經過
投稿後會先經過 15 天的 quality check（check 沒過就浪費了 15 天 XD），這還不算開始 review 程序喔，所以一定要先看過 author instruction，文章的格式要弄對。譬如 Table 和文章同一個 word 檔、放 ref 之後；figure 要另外上傳，如果有 fig1A、fig 1B 這種的要放在同一個圖檔上傳。
Quality check 過關後是 assigned to editor（這關卡我們等了 1 – 2 星期）。然後是 assigned to peer-reviewers，這關可能不只一次，也許是重找 reviewer？審閱完成後送回 editor 等待最後宣判，又等待了 1 – 2 星期才收到結果通知。
我們是 4 月初投稿，quality check 一次過，收到結果通知是六月底，所以總共花了 3 個月左右的時間。
能否成功刊登的最後一關：revision
六月底時看到天心學長臉書 po 文，說 Scientific Reports 不再收 NHIRD 文章；還看到有人說 Scientific Reports 雖然給 review，但還告知說不必回覆，就開始找別的期刊了。六月底我們收到的結果通知倒是沒說不收，還有「一點希望」。
先說 Scientific Reports 審閱的蠻仔細，reviewer 2 對我們是正面的，只是要改一點格式、和回答是否可以作更多的分析；但 editor 和 reviewer 1 則對我們的統計方法、以及用 ICD9 來選出病人的正確性感到質疑，所以最後是 major revision（真的是「一點希望」），而回覆的時間則是一個月內。
個人對 major revision 沒經驗，因此很感謝蔡校長和曜旭兄的指導才得以好好的寫回覆。我們針對 reviewer 2 就是把格式按照建議的改好；至於 reviewer 1 則是找 reference 來說明為何我們用這樣的統計方式、bias 要如何避免等等；關於正確性的質疑也是找 reference 來支持。最後的回覆內容有 15 頁之多。
上傳回覆後一樣得再經過 quality check、assigned to editor、assigned to peer reviewer、decision started 的流程，這次等待時間約一個半月（七月初上傳、八月中收到 accept 通知）。
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